Ako vlastne poistenie rozhoduje o tom, kto má nárok na skúter mobility?

Ako Medicare klasifikuje mobilné skútre ako trvanlivé zdravotnícke vybavenie

Medicare nelieči pohyblivé kolobežky ako životný štýl nákupu. Spadajú do kategórie s názvom Durable Medical Equipment, alebo DME, ktorá zahŕňa aj invalidné vozíky, nemocničné lôžka a kyslíkové zariadenia. Aby sa pomôcka kvalifikovala na túto klasifikáciu, musí spĺňať špecifický súbor podmienok: musí byť schopná vydržať opakované použitie, slúžiť na lekárske účely, byť vhodná na použitie v domácnosti a vo všeobecnosti nesmie byť užitočná pre niekoho, kto nie je chorý alebo zranený.

Táto klasifikácia je dôležitá, pretože určuje, ktoré pravidlá poistenia platia. Akonáhle je skúter potvrdený ako DME, stáva sa oprávneným na čiastočnú úhradu podľa časti B Medicare, a nie je vylúčený ako voliteľná komfortná položka. Rozdiel medzi „lekársky nevyhnutným“ a „pohodlným“ je tam, kde sa v skutočnosti prijíma väčšina rozhodnutí o schválení.

Pravidlá Medicare Časť B: Kvalifikácia na krytú kolobežku

Medicare časť B je primárnou cestou pre preplatenie skútrov a zvyčajne pokrýva 80 percent schválených nákladov po splnení ročnej odpočítateľnej položky časti B. Zostávajúcich 20 percent je na zodpovednosti pacienta, pokiaľ rozdiel nepokryje doplnkový plán.

Schválenie nie je automatické. Lekár musí zdokumentovať, že osoba má pohybové obmedzenie, ktoré výrazne zasahuje do každodenných činností v domácnosti, ako je kúpanie, obliekanie alebo pohyb medzi miestnosťami. Lekár musí tiež potvrdiť, že palica alebo chodítko nestačí a že osoba má fyzickú a kognitívnu schopnosť bezpečne ovládať skúter.

• Osobné lekárske vyšetrenie v rámci definovaného okna pred napísaním objednávky
• Písomná objednávka s popisom konkrétneho obmedzenia mobility
• Dôkaz, že dispozícia domu dokáže pojať zariadenie
• Potvrdenie, že lacnejšie zariadenie, ako je manuálny invalidný vozík, by nevyhovovalo tejto potrebe

Tieto kroky existujú, pretože výdavky na DME boli historicky náchylné na nadmerné používanie. Poisťovne reagujú tým, že požadujú viacvrstvovú dokumentáciu než jeden formulár.

Pokrytie Medicaid: Čo sa líši podľa štátu

Medicaid sa spravuje na štátnej úrovni, takže podrobnosti o pokrytí sa líšia viac, ako väčšina žiadateľov očakáva. Od každého štátneho programu Medicaid sa vyžaduje, aby pokryl medicínsky nevyhnutný DME pre oprávnených účastníkov, ale definícia „lekársky nevyhnutného“, zoznam schválených dodávateľov a proces predchádzajúceho povolenia môžu v jednotlivých štátoch vyzerať úplne inak.

Niektoré štáty vyžadujú osobitné predchádzajúce povolenie špecifické pre Medicaid, aj keď Medicare už zariadenie schválilo. Iní akceptujú rozhodnutie Medicare ako dostatočný dôkaz. Niekoľko štátov obmedzuje sumu v dolároch, ktorú preplatia za jeden kus mobilného vybavenia, čo môže ovplyvniť, ktoré modely skútrov je dodávateľ ochotný ponúknuť prostredníctvom tohto programu.

V prípade jednotlivcov s dvojitým nárokom, ktorí sa kvalifikujú na Medicare aj Medicaid, Medicaid často zasiahne, aby pokryl zvyšných 20 percent, ktoré Medicare nezaplatí, čím sa efektívne znížia náklady takmer na nulu. Toto je jedna z viac prehliadaných výhod dvojitej oprávnenosti.

Porovnanie možností krytia na prvý pohľad

Tieto čísla sú všeobecné rozsahy. Skutočná úhrada závisí od konkrétneho plánu, zmluvnej sadzby dodávateľa a od toho, či je zariadenie klasifikované ako prenajaté alebo kúpené.

Cesta predpisovania a dokumentácie

Proces získavania elektrický mobilný skúter schválená sa riadi pomerne konzistentnou postupnosťou vo väčšine poisťovateľov, aj keď sa základné pravidlá líšia. Pochopenie poradia operácií pomáha žiadateľom vyhnúť sa najbežnejšiemu oneskoreniu, ktorým je predkladanie papierov mimo poradia.

Každý krok závisí od toho, ktorý predchádza. Napríklad písomná objednávka s dátumom pred kvalifikačnou skúškou je jedným z najčastejších dôvodov, prečo je reklamácia vrátená na opravu namiesto priameho zamietnutia.

Čo v skutočnosti platíte: Náklady nad rámec poistenia

Aj so schválením máloktorý žiadateľ neplatí vôbec nič. Pochopenie celkového obrazu nákladov zabraňuje prekvapeniam po doručení.

1. Percento spolupoistenia, ktoré nekryje primárny platiteľ
2. Všetky zostávajúce odpočítateľné položky za plánovaný rok
3. Poplatky za doručenie, nastavenie a základnú údržbu si niektorí dodávatelia účtujú samostatne
4. Výmena batérie, ktorá je často vylúčená z pôvodnej reklamácie
5. Voliteľné príslušenstvo, ako sú prikrývky alebo vylepšené sedadlá

Prenájom verzus nákup tiež mení matematiku. Niektorí poisťovatelia nedodržia zmluvu o prenájme na stanovený počet mesiacov pred prevodom vlastníctva, čím sa náklady rozložia inak ako pri priamom nároku na kúpu.

Prečo sú nároky zamietnuté a ako posilniť svoj prípad

Popierania sa zriedkavo týkajú samotného zariadenia. Takmer vždy ide o neúplnú alebo nejednotnú dokumentáciu. Medzi najčastejšie spúšťače patrí písomná objednávka, ktorá sa nezhoduje s poznámkami lekára, domáce hodnotenie, ktoré nebolo nikdy dokončené, alebo vybavenie objednané pred požadovanou osobnou návštevou.

Odvolania sú možné takmer v každom prípade a zmysluplný podiel počiatočných zamietnutí sa zruší po dodaní chýbajúcej dokumentácie. Uchovávanie kópií každej poznámky o skúške, objednávky a komunikácie s dodávateľom v jednom súbore výrazne urýchľuje proces odvolania.

Ďalšie spôsoby zníženia nákladov

Pre ľudí, ktorí sa nekvalifikujú cez Medicare alebo Medicaid, alebo ktorí čakajú na schválenie, existuje niekoľko ďalších ciest. Neziskové organizácie zamerané na služby pre osoby so zdravotným postihnutím alebo starnutie niekedy udržiavajú programy na požičiavanie zariadení. Niektoré komunitné zdravotné strediská koordinujú krátkodobé výmeny vybavenia. Štátne programy pracovnej rehabilitácie môžu pomôcť aj jednotlivcom v produktívnom veku, ktorých obmedzenie mobility ovplyvňuje zamestnanosť.

Tieto možnosti nenahradia poistné krytie pri dlhodobom používaní, ale môžu preklenúť medzeru počas spracovania formálneho nároku.